Le Managed Care a pour but de mettre en réseau les fournisseurs de prestations (médecins), les assureurs et les patients. Ce réseau peut aussi inclure les hôpitaux et les pharmaciens.

Le but principal est une optimisation de la gestion des soins fournis aux patients. Pour cela, le patient dispose d’un médecin de référence (médecin de famille) qu’il doit consulter lorsqu’il a un problème médical. Ce médecin de référence (Gatekeeper) va analyser le cas et décider si le patient doit aller consulter un médecin spécialiste ou entrer à l’hôpital (fonction de triage). L’accès direct est en général toujours possible pour certaines spécialités (pédiatrie, gynécologie, ophtalmologie).

Le médecin de référence peut aussi suivre le cheminement de son patient dans l’ensemble du système de santé (Case Manager). Il va ainsi s’assurer que les traitements sont optimaux (qualité et adéquation).

Le médecin de référence a accès aux données des assureurs en ce qui concerne les prestations à charge de l’assurance. Il a ainsi une meilleure vision du parcours médical du patient et peut éviter le tourisme médical (aller chez plusieurs médecins pour la même pathologie, prescriptions multiples et redondantes de médicaments).

Le médecin a aussi une meilleure vision sur les coûts indirects qu’il génère (médicaments, radiographies et analyses hors du cabinet, physiothérapie, coût d’une hospitalisation).

L’optimisation des soins passe également par une formation spécifique et un échange d’expériences au sein du réseau. Cela se fait par exemple par des cercles de qualité qui offrent des formations spécifiques et des échanges d’expériences au sein du réseau. Ces cercles de qualité peuvent aussi inclure des pharmaciens, afin d’optimiser la prescription de médicaments.

Les médecins membres du réseau se mettent d’accord sur l’utilisation de Guidelines, qui sont des approches communes des pathologies et des traitements adéquats, basées sur leurs expériences et les discussions dans le cadre des cercles de qualité.

Le réseau participe aussi à des opérations de médecine préventive, d’information au public.

Le patient signe avec son assureur un contrat de type Managed Care. Il accepte de renoncer au libre choix du médecin (au minimum de passer par le médecin de référence) et que les données le concernant soient mises à dispositions de ce même médecin. En contre-partie, il bénéficie d’une réduction de sa prime d’assurance maladie de base (fixée au maximum à 20% par la loi). Il accède aussi au pool de compétences du réseau et bénéficie du système de gestion de la qualité et de formation continue des médecins du réseau.

Le médecin faisant partie d’un réseau s’engage vis-à-vis de celui-ci et des assureurs partenaires à respecter le fonctionnement administratif du réseau et les obligations de formation continue.

L’optimisation de la gestion des soins à l’intérieur du réseau devant, en principe, déboucher sur une diminution des coûts, les contrats entre le réseau et les assureurs incluent généralement un objectif budgétaire. Les partenaires sont libres de fixer la hauteur des engagements et la responsabilité financière de chacune des parties en cas d’atteinte comme de non atteinte des objectifs.